01
Como podemos ajudar você?
Cirurgia plástica
Cirurgia plástica
Nutrologia
Nutrologia
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02
Nome
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03
Idade
Idade
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04
Cidade/Estado
Cidade/Estado
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05
Telefone
Telefone
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06
Altura/Peso
Altura/Peso
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07
Como conheceu?
Instagram
Instagram
Site
Site
Facebook
Facebook
Indicação
Indicação
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08
Já fez alguma cirurgia?
Sim
Sim
Não
Não
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08.1
Cirurgia estética?
Sim
Sim
Não
Não
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09
Qual seria seu procedimento de interesse?
Rinoplastia
Rinoplastia
Lifting facial - Rosto
Lifting facial - Rosto
Blefaroplastia - correção das pálpebras
Blefaroplastia - correção das pálpebras
Otoplastia - correção das orelhas
Otoplastia - correção das orelhas
Mamoplastia Redutora
Mamoplastia Redutora
Mastopexia com prótese mamaria
Mastopexia com prótese mamaria
Protese mamaria de aumento
Protese mamaria de aumento
Lipoaspiração
Lipoaspiração
Lipoaspiração
Lipoaspiração
Abdominoplastia
Abdominoplastia
Toxina Botulinica
Toxina Botulinica
Preenchimento facial
Preenchimento facial
Glúteo
Glúteo
Mini Lipolaser
Mini Lipolaser
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10
Disponibilidade de consulta?
Presencial
Presencial
Online
Online
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Seus dados foram enviados, em breve estaremos retornando seu contato!
novo preenchimento
08
Qual seria seu interesse com a nutrologia?
Emagrecer
Emagrecer
Ganhar Peso
Ganhar Peso
Saúde
Saúde
Indicação médica
Indicação médica
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09
Você já teve ou tem alguma doença crônica?
Sim
Sim
Não
Não
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09.1
Escolha dentre as opções de doenças crônicas abaixo:
Hipertensão
Hipertensão
Diabetes
Diabetes
Doença Tireoide
Doença Tireoide
Cancer
Cancer
Obesidade
Obesidade
Depressão
Depressão
Convulsão
Convulsão
Doença do coração
Doença do coração
Doença intestinal
Doença intestinal
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10
Você utiliza algum suplemento, vitamina e/ou medicamento para ganhar ou perder peso, melhorar a performance ou aumentar a massa muscular?
Sim
Sim
Não
Não
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10.1
Escolha dentre os suplementos abaixo:
Suplementos alimentares
Suplementos alimentares
Vitaminas
Vitaminas
Medicamentos
Medicamentos
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11
Você é fumante?
Sim
Sim
Não
Não
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12
Você faz ou ja fez uso de hormônios?
Sim
Sim
Não
Não
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12.1
Que tipo de hormônio?
Injetável
Injetável
Implante
Implante
Gel
Gel
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